前列地尔与氯沙坦钾治疗糖尿病肾病的临床疗效对比观察
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[摘要] 目的：对比观察前列地尔(PGE1)与血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂AT1型(ARB类)氯沙坦钾(科素亚)治疗糖尿病肾病(DN)的临床疗效。方法：将31例2型糖尿病肾病患者随机分成A组(PGE1组)、B组(ARB 组)，分别给予PGE1和氯沙坦钾治疗，14 d后观察24 h尿蛋白量、血尿素氮、血肌酐及空腹血糖的变化，治疗前后各取血、尿标本，取平均值进行组内及组间比较。结果：A、B两组尿蛋白均显著下降(P<0.01)，A组较B组更显著(P<0.01)，A、B两组治疗前后血尿素氮、血肌酐及空腹血糖的变化及组间差异均无统计学意义(P>0.05)。结论：前列地尔与氯沙坦钾在降低蛋白尿方面均有显著疗效，而前者较后者更显著，两者减低蛋白尿均不依赖其降血压作用，且对肾小球滤过功能影响不同，故而在糖尿病肾病早期患者蛋白尿较多时，选用前列地尔治疗应是更好的选择。
[关键词] 前列地尔；血管紧张素受体拮抗剂；糖尿病肾病；蛋白尿；肾功能
[中图分类号] R587.2 [文献标识码]B[文章编号]1674-4721(2011)05(c)-055-02
糖尿病肾病(DN)是糖尿病(DM)患者重要的微血管并发症之一，也是造成终末期肾衰竭(ESRF)的最常见原因之一。糖尿病肾病蛋白尿是肾功能恶化的一个重要因素，蛋白滤过越多，持续时间越长，则肾功能不全进展越快，如何控制蛋白尿、保护肾功能是治疗中的一个重要问题。目前已公认ARB类药物应用时有减少蛋白尿、保护肾功能作用[1]。前列地尔其主要成分为前列腺素E1(PGE1)，是一种血管活性药物，具有很强的扩张血管作用，抑制血小板聚集，改善微循环，PGE1在肾功能不全早期亦能通过其扩张肾血管增加肾血流及防止肾小球内血栓形成等机制发挥减少蛋白尿、改善肾功能的作用，延缓其病情发展。因此，本文应用PGE1及ARB类药物治疗糖尿病肾病(DN)进行对比研究，为临床提供经验。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2010年3～10月在本院内二科住院的2型糖尿病并糖尿病肾病患者31例。糖尿病诊断符合WHO(1999)标准，按照1997年ADA/WHO标准，临床期DN按常规尿蛋白定量大于0.5 g/24 h，排除其他原因引起的蛋白尿。将31例患者随机分为A组17例和B组14例，A组(PGE1组)17例，男10例，女7例，年龄47～72岁，病程8~15年，尿蛋白1 450～2 900 mg/d，血肌酐137.0～172.1 μmol/L，空腹血糖4.9～11.7 mmol/L，血压125～155/70～90mmHg，服非ACEI/ARB类降血压药7例；B组(ARB组)14例，男8例，女6例，年龄49～73岁，病程7～16年，尿蛋白1 380～2 950 mg/d，血肌酐132.0～168.0 μmol/L，空腹血糖5.1～11.3 mmol/L，血压120～155/70～90mmHg，服非ACEI/ARB类降血压药5例。
1.2 方法
所有患者均接受糖尿病饮食、运动、降糖治疗，蛋白质摄入量限0.8 g/(kg·d)，待患者血压、血糖控制稳定1周后，按分组进行治疗。A组(PGE1组) PGE1 20 μg+NS 20 ml，iv，qd，14 d为1个疗程；B组(ARB组)口服氯沙坦钾 50 mg，qd。
1.3 观察指标
两组分别在用药前、用药14 d后各2次监测24 h尿蛋白定量(UAE)、血尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、空腹血糖(FPG)，分别取平均值加以分析和列表比较，尽量减少人为误差可能性。
1.4 统计方法
采用统计学软件SPSS 13.0 进行处理，数据以均数±标准差表示，组内差异采用配对t检验，组间差异采用非配对t检验分析，P<0.05 为差异有统计学意义，P<0.01为差异具有极显著统计学意义。
2 结果
治疗前、后观察指标对比见表1。
统计学处理结果分析：尿蛋白(UAE)A、B 两组治疗后均显著下降(P<0.01)， A组疗效较B组更显著(P<0.01)；血尿素氮(BUN)A组治疗后下降，B组治疗后增高，差异均无统计学意义(P>0.05)，组间无显著差异；血清肌酐(Scr)A组治疗后下降，B组治疗后增高，差异均无统计学意义(P>0.05)，组间无显著差异；空腹血糖(FPG)A、B两组治疗前后组内变化及组间差异均无统计学意义(P>0.05)。
3 讨论
研究表明糖尿病(DM)肾小球血流动力学与前列腺素代谢异常有关，即血栓素A2与前列腺素平衡失调[2]。糖尿病患者前列腺素E2合成减少，其生理拮抗剂TXA2浓度升高，使肾内微循环障碍，肾小球滤过膜通透性增高，加重蛋白尿，致使糖尿病肾病进展加速。ARB类药物(氯沙坦钾)通过选择性扩张肾小球出球小动脉，降低肾小球内压，减少蛋白尿，亦可直接影响肾小球通透性，防止肾小球硬化，减少肾小球间质损伤的作用，防止肾小球进行性损害，在临床上应用广泛[3]。前列地尔(PGE1)是通过扩张肾血管，改善肾组织缺血缺氧，抑制血小板聚集及免疫复合物形成，防止肾小球内血栓形成，同时抑制炎症介质作用，从而改善肾功能，减少蛋白尿。OKada等研究表明，应用PGE1改善肾脏血流动力学，增加肾血流量，抑制肾素-醛固酮系统(RAS)活性，显著降低肾小球出球小动脉阻力，降低肾小球内跨毛细血管压，使残存肾单位的高灌注、高滤过状态得以改善，从而有效降低蛋白尿，改善肾功能，缓解糖尿病肾病并延缓其病情发展[4]。上述两类药物均有减少蛋白尿，改善肾功能的作用。本文显示经前列地尔(PGE1)及氯沙坦钾治疗后蛋白尿均有显著减少，且前者较后者更为突出。ARB类药物氯沙坦钾在糖尿病肾病肾功能不全失代偿时可导致血肌酐进一步增高，加重氮质血症，而前列地尔则没有加重氮质血症，并有一定程度下降，故选用前列地尔在糖尿病肾病早期治疗蛋白尿、改善肾功能较ARB类药物更为合理、更具优越性[5]。
根据其他研究显示糖尿病肾病肾功能不全晚期时，外源性PGE1通过扩张肾血管改善肾功能的作用很有限，这是因为患者体内自身调节机制已使肾小球血管最大程度扩张。本文认为在糖尿病肾病肾功能代偿期及失代偿早期应用PGE1治疗蛋白尿有较好疗效，而ARB类药物在非透析患者血肌酐>350 μmol/L时不宜应用 ......
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